近日，衢州市应急管理局发布衢州高新技术产业园区中天东方氟硅材料有限公司“11·9”一般火灾事故调查报告。

衢州高新技术产业园区

中天东方氟硅材料有限公司“11·9”一般火灾事故调查报告

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：3号堆场吨桶底阀渗漏，桶内浆液高沸泄漏至地面，现场作业人员使用熟石灰处理泄漏物导致起火燃烧，作业人员用灭火器将火熄灭后，未燃尽的浆液高沸与熟石灰混合物被装入编织袋捂成一堆，倚靠在一浆液高沸吨桶一侧。编织袋内未燃尽的浆液高沸与熟石灰混合物经长时间反应放热后，达到自燃温度，再次起火。起火初期未被及时发现，其倚靠的塑料吨桶局部受热融化，浆液高沸流出，被明火点燃且迅速向四周扩散，引燃堆场内存放的其它可燃介质，堆场边沿设置的收集沟被燃烧产物堵塞充填，流淌火向堆场外部扩散，导致火灾事故扩大。燃烧过程中，由于堆场内有机硅高沸物以及其它可燃物热分解不彻底、燃烧供氧不足、燃烧不完全，导致产生大量黑烟。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员。

1.陈通，系中天氟硅储运部经理，负责储运部所有事务，火灾事故发生在储运部下属堆场。根据中天氟硅的安全管理责任制度，部门经理对其负责部门的安全生产和员工健康负有领导责任。陈通存在未采用中天氟硅安全评价报告中关于有机硅高沸物泄漏处置的流程，自行制定可以用熟石灰进行中和的处置预案并组织操作工进行学习，对员工用熟石灰中和泄漏有机硅高沸物等安全隐患存在失职。该事故中，陈通接到储运部班长钱芬关于3号堆场浆液高沸泄漏的汇报之后未及时采取有效措施进行处置，后3号堆场因浆液高沸中和混合物未及时清理引发火灾事故。陈通安全监管责任履职不到位，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪。建议由公安司法机关依法追究刑事责任(现已被公安机关取保候审)。

2.潘晓华，中天氟硅安环部经理，负责安环部所有事务。根据中天氟硅安全管理责任制度，中天氟硅安全生产责任制归口安环部管理，对中天氟硅所有部门的安全生产负有监管责任。潘晓华未认真履行中天氟硅安全评价报告中关于有机硅高沸物泄漏处置的流程，对储运部上报备案的可以用熟石灰进行中和的处置预案审核把关不到位，对储运部操作人员日常使用熟石灰进行中和处置的行为未及时发现和整改等情况存在失职。该事故中，其接到安环部安全员陈斌关于3号堆场吨桶内浆液高沸泄漏并伴有烟雾的报告后，未及时采取有效措施，后3号堆场因浆液高沸中和混合物未及时清理引发火灾事故。潘晓华安全监管责任履职不到位，对事故发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安司法机关依法追究刑事责任。

3.万雪良，中天氟硅外聘操作工，系3号堆场事发当日倒桶操作工。事故发生前，其发现浆液高沸泄漏后用熟石灰进行中和处置时发生冒烟起火，在扑灭后未及时汇报情况，后将处置后的混合物装入编织袋放置在吨桶旁便离开现场，编织袋内混合物反应发热自燃导致事故发生。其对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安司法机关依法追究刑事责任(现已被公安机关取保候审)。

4.朱传仕，中天氟硅外聘操作工，系3号堆场事发当日倒桶操作工。事故发生前，其发现浆液高沸泄漏后，到六车间拉熟石灰进行中和处置，中途发生冒烟起火，在扑灭后未及时汇报情况，后将处置后的混合物装入编织袋放置在吨桶旁，便离开现场，编织袋内混合物反应放热自燃导致事故发生。其对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安司法机关依法追究刑事责任(现已被公安机关取保候审)。

(二)建议给予行政处罚的人员。

1.邵向东，中天氟硅法定代表人，董事长，直接分管安全生产工作，未严格履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第(一)(二)(三)(五)(六)项的规定，建议依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，对其作出处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.钱芬，中天氟硅储运部班长。事故发生在其所直接管理的班组，对浆液高沸泄漏的隐患未全程在场组织彻底消除;未按要求对万雪良、朱传仕两人开展教育培训，未经考核合格即安排上岗。对事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(五)(六)项的规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议依法撤销其安全生产管理员资格证，并责令中天氟硅对其作出严肃处理。

3.陈斌，中天氟硅专职安全员。在巡检中未对员工的现场处置提出异议，未要求员工将现场中和物带离现场，消除事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(五)(六)项的规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议依法撤销安全生产管理员资格证。

(三)建议给予行政处罚的单位

中天氟硅安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予50万元罚款的行政处罚。

(四)建议给予内部处理的人员

1.秦强，中天氟硅副总经理，主要负责全公司财务管理，兼管储运部工作。其未经安全生产教育和培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，对储运部安全生产的有关工作不清楚、不掌握，本职安全生产责任制执行不到位。责令中天氟硅对其作出严肃处理。

2.李金峰，中天氟硅储运部地磅组长。事故发生在其所在小组，对发现的有机硅高沸物泄漏的隐患未在场组织彻底消除，岗位职责履行不到位。责令中天氟硅对其作出严肃处理。

(五)建议依法依规作出问责的单位

衢州智造新城管理委员会对辖区内的危险化学品生产企业日常安全监管不到位，开展安全生产检查工作不深入。责成向衢州市人民政府作出深刻检查。

事故回顾：

11月9日11时25分左右，衢州中天东方氟硅材料有限公司发生火灾事故。火灾过火面积约9000多平方米，预估造成直接经济损失200余万元。现场及时组织转移了207桶化工原料，转移疏散周边人员9500余人。

以下为事故调查报告全文：